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让城乡居民公平享有基本医疗保险权益

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  • 索引号:422300/2016-001069
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  • 发文日期:2016-11-16 15:46:56
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    近日,湖南省人民政府印发《关于整合城乡居民医保制度的实施意见》(湘政发〔2016〕14号),为了更好地回应群众关切,省委组织部副部长、省人力资源和社会保障厅厅长贺安杰就有关问题回答了记者提问。

  医保制度城乡分割存在的主要问题有哪些?

  答:综合各地情况,我们发现医保制度城乡分割主要存在如下问题:一是从制度建设层面看,城乡医保按户籍设制度,不符合经济社会改革的趋势。城乡基本医疗保险制度分设,强化了城乡户籍观念,固化了二元社会结构。城乡居民看病就医的可选择性受到限制,制度上的不平等,导致同一地区生活、学习和工作的城镇和农村户籍人员不能同等享受医疗保险待遇。二是从基金管理层面看,资源分散,难以形成规模效应和有效监管机制。医疗保险制度遵循“大数法则”,参保人数越多、基金规模越大,抗风险能力越强。城乡医保制度分别管理,基金分开运行,难以形成规模效应。而城乡医保管理方式不一致,监管力量未整合,没有真正建立起有效的第三方监督机制。三是从管理服务层面看,医疗保障制度多部门管理,信息不能共享,降低了管理服务效率。随着城镇化快速推进,大量人员在城乡、区域之间流动频繁,由于城乡医疗保险由不同部门管理,制度间缺乏统筹协调,信息难以共享,政策标准不一,管理模式不同,造成流动人员的医保关系难以接续,待遇无法对接,影响经办管理服务效率的提升。四是从财政投入层面看,重复参保、重复补贴、重复建设等问题突出,造成大量财政资金的浪费。城乡医保由人社、卫生部门分头管理,两个经办机构,两套人马,两套管理信息系统,医保定点机构要同时接受两个经办体系的管理。同时,由于新农合与城镇居民医保两种制度参保范围重叠,带来重复参保、重复财政补贴不可避免。

  近年来,我省在推进城乡居民医保制度统筹方面作出了哪些有益探索?

  答:2009年省政府第39次常务会议就决定:积极推进基本医疗保障城乡统筹,鼓励市州、县区大胆尝试,勇于创新,积极探索整合制度、统一机构的有效办法,解决二元分割、标准多样、待遇不一,政策之间不衔接、不协调、不接轨等问题,实现医疗保障城乡统筹的发展目标。省委、省政府《保障和改善民生实施纲要(2011-2015)》也明确提出要“探索建立城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的衔接机制,加快建立城乡一体化的基本医疗保障制度”。我省医改“十二五”规划要求“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制,探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源”,明确了医保城乡统筹的方向。

  根据省委、省政府的有关精神,由省医改办牵头,人力资源和社会保障、卫生、财政等部门配合,积极推动医保城乡统筹试点工作。2011年长沙市、郴州苏仙、北湖两区、张家界武陵源区、岳阳市屈原区按照“统一待遇标准,统一基金管理,统一信息平台”的模式,实现医疗保险城乡统筹,将新农合移交人力资源社会保障部门管理,实行城乡统一的居民医疗保险制度。邵阳市邵阳县整合城镇居民医保、新农合制度和管理机构,采用城镇医保信息系统,由县政府办代管。湘潭市岳塘、雨湖两区和衡阳市市辖四区将新农合移交人力资源社会保障部门管理,城镇居民医保、新农合两种制度分别运行。2013年底,益阳市将新农合管理职能由卫生行政部门划转到人力资源社会保障部门。到这次全面整合城乡居民医保制度实施意见发布前,纳入医保城乡统筹的农村人口数已达到783万人。

  据了解,全国有不少地区已经整合了城乡居民医疗保险制度。从已整合城乡医保制度地区运行情况来看,主要的优势成效体现在哪些方面?

  答:从我们掌握的情况来看,到2015年底,全国有8个省区市和新疆生产建设兵团实现了全省范围医疗保险城乡统筹;其他省份有39个地市在全市范围、42个地市在87个县市区开展了医疗保险城乡统筹。这些已实现制度整合的地区,总体来看成效显著。主要表现在以下几个方面:

  一是居民医保制度公平性增强,医疗待遇明显提高。统一的城乡居民医保制度,打破了城乡户籍限制,从根本上消除了城乡居民医保制度的差异,消除了城乡医保待遇差别,城乡居民在同一种医保制度下平等享受医疗保障权益,最大限度地保障群众的医保待遇,制度的公平性和普惠性大大增强。各地居民医保统一执行职工医保药品、诊疗和服务设施目录,纳入报销的范围增加一倍多,如农村居民用药品种由整合前约1100种扩大到2400多种,加之实行待遇就高不就低的政策整合原则,各地实际报销比例均有较大幅度增加,直接提高了医保待遇水平。

  二是医保基金的规模迅速壮大,共济能力明显增强。整合前,新农合全部实行县级统筹,多数市的城镇居民医保实行基金调剂的市级统筹,相当部分的县区由于人口规模小,无论是新农合,还是城镇居民医保因为参保规模小,基金的抗风险能力较弱。整合后的居民医保基本上实行市级统筹,既扩大了参保规模,又提高了统筹层次,基金规模迅速壮大。同时,各地严格落实社会保险基金财务管理规定,进一步规范医保基金预算管理;进一步加强医疗保险定点医院的协议管理,确保基金的合理使用,基金的保障绩效、抗风险能力和共济能力显著提升。

  三是节约大量公共服务的资源,服务效率明显提升。各地通过整合原城镇居民医保和新农合两套经办队伍,并入同一部门管理,减少了政府在办公场地、办公人员、办公经费方面的重复支出。参保人员身份信息的唯一性,从源头上杜绝重复参保现象的发生。建立起联接县市区、镇街等各级基层服务平台、医疗机构自助终端的医保信息网络,统一发放社会保障卡,通过银行网点代收个人缴费,缴费方式更加灵活快捷;城乡居民可在统筹区域内自主选择就医,全省范围内异地就医实行联网即时结算,解决了以往转诊转院就医难、个人先垫付后报销等问题;减少了政策之间的差异,方便了进城务工人员在城乡之间流动就业时的医保关系转移接续,保障了参保人的医疗保险权益。

  四是医保与医改的协同性增强,基础作用得以发挥。城镇居民医保和新农合制度整合的地区,由于管理权限集中,医保部门代表广大参保人员与医疗机构进行服务和价格谈判的能力增强,对医疗费用的不合理增长形成有力的制约。各地普遍加强了对参保人员就医行为的监管,加大对套取、骗取医保基金行为的处罚力度,真正建立起医保对医疗服务行为的第三方监督机制。同时,各地普遍按照预算管理、以收定支、激励约束、合理分担的原则,积极推行总额控制为基础的付费方式改革,密切配合公立医院的改革,有效控制了医疗费用的不合理增长。

  请介绍一下我省整合城乡居民医保制度的背景情况。

  答:2009年3月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出:要“有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。国务院在医改、机构改革等一系列文件中就这项工作提出了明确要求。特别是2015年12月,中央全面深化改革领导小组第十九次会议审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。2016年1月,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,明确要求各省(区、市)于今年6月底前作出规划和部署,各统筹地区于12月底前出台具体实施方案。

  根据国家新医改有关精神,在省委、省政府的统一部署下,我省不断完善政策,创新机制,强化管理,基本医疗保障制度建设各项工作推进快、步伐大、成效显著,全民医保目标基本实现,医保待遇稳步提高,管理服务水平全面提升。但随着医改各项任务的深入推进,特别是在当前构建社会主义和谐社会、统筹城乡发展的背景下,城乡医保制度分设、管理分离、资源分散,导致运行机制、管理体制方面的冲突和矛盾日渐凸显,亟须加强基本医疗保障制度的顶层设计,理顺管理体制,统筹安排城乡医保制度。

  这次整合城乡居民医保制度实施意见具体有哪些内容?

  答:这次改革的总体要求是:按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的要求,理顺城乡居民医保管理体制,优化职能配置和机构设置,在2016年底前建立全省统一的城乡居民医保制度,促进城乡居民医保制度更加完善、保障更加公平、管理服务更加规范、医疗服务更加高效。按照“统筹规划、协调发展,立足基本、保障公平,上下联动、有序推进,完善机制、提升效能”的基本原则,开展整合工作。

  工作内容主要包括七个方面:一是整合管理职能。将城镇居民医保、新农合管理和经办职能整合归口到人力资源和社会保障部门。二是统一参保范围。城乡居民医保覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生以及国家和我省规定的其他人员。三是统一筹资政策。城乡居民医保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式,参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的基本医疗保险待遇。城乡居民医保实行年缴费制度,居民以家庭、在校大中专学生以学校为单位整体参保。四是统一保障待遇。综合各种因素合理确定城乡居民医保住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额,建立全省统一的单病种付费报销管理机制,做好城乡居民医保与大病保险、医疗救助制度的衔接。完善城乡居民医保门诊医疗保障政策,兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求,建立门诊医疗统筹基金。五是统一医保目录。按照“适度从宽”的原则,统一合并建立新版湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录,从2017年1月1日起在全省统一执行。六是统一协议管理。将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构,整体纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保协议医疗机构管理办法,强化服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。七是统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金,建立城乡居民基本医疗保险基金。

  实施意见还明确提出,要从提升管理经办能力、提高统筹层次、完善信息系统、完善支付方式、强化监督管理等五个方面提升服务效能。

  整合城乡居民医保制度实施后,给群众和医保制度将带来哪些具体的变化?

  答:从我省部分地区统筹试点工作情况来看,制度整合后实现了制度运行平稳,运作成本降低,管理服务效率明显提升,参保人员医保待遇得到了较好的保障。

  这次全面整合后,带来的具体变化将体现在以下几个方面:一是重复参保、重复补贴问题将得到较好的解决。从长沙市试点的情况来看,通过信息系统的整合,共筛查出近10万人交叉参加职工医疗保险、新农合、城镇居民医保。全省重复参保率按5%保守估算,实行医保城乡统筹后,每年可以节省财政补助资金约10亿元。

  二是参保人员医保待遇将得到更好的保障。受益于“大数法则”,实行城乡统筹后城镇居民与农村居民缴费标准一致,个人缴费额度得到降低。同时,按照省人民政府确定的“待遇就高不就低”的整合城乡居民医保待遇政策的总体原则,以及“适度从宽”的医保目录整合原则,报销比例和支付限额都在一定程度上得到提高,纳入报销的医疗服务项目和药品明显增加,均次实际报销费用将会有一定幅度的提高。

  三是经办管理服务效率进一步提升。实行城乡统筹后,谈判能力、监管力量进一步增强,加之政策标准、结算办法和信息系统等实现统一,参保人员看病就医更加便利,经办管理服务的效率将显著提升,同时,也将减轻医疗机构服务的负担。

  四是看病就医有了更多选择。整合完成后,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围,参保人可选择看病就医的医疗机构明显增多,可以更加便捷地享受基本医疗保障待遇。

  五是“跑腿、垫支”的问题将进一步得到妥善解决。城乡居民医保制度启动后,将实行全省统一的异地就医即时结算政策,建立省、市两级结算平台和异地就医结算周转金制度,在全省范围内看病可以实现即时结算。

  实施意见印发后,我省主要开展了哪些工作?进展如何?

  答:《湖南省人民政府关于整合城乡居民医保制度的实施意见》印发后,协调小组各成员单位高度重视,通力配合,开展了一系列具体工作。省人社厅、省卫计委、省编办、省财政厅、省审计厅联合印发了《湖南省新型农村合作医疗制度管理职能移交工作方案》,省人社厅、省卫计委、省财政厅联合印发了《湖南省城乡居民医疗保险信息系统整合过渡期工作方案》,省编办、省人社厅、省卫计委、省财政厅联合印发了《关于加强城乡居民基本医疗保险管理和经办机构建设的指导意见》等三个配套文件,形成了“1+3”的政策体系。目前,制度整合的各项工作正紧张有序地进行,力争2016年底前完成城乡居民医保制度整合,从2017年起全省统一按新的城乡居民医保制度运行。

  就城乡居民医保管理和经办机构建设、职能移交等方面,有哪些具体的安排?

  答:在整合城镇居民医保和新农合两项制度、建立统一的城乡居民医保制度过程中,首先是要确保现有城乡居民医保管理经办队伍不乱、工作不断,确保全省6000多万城乡居民基本医疗保障服务不减、待遇不降。同时,必须加快建立统一、高效的城乡居民医保管理体系,建立健全城乡居民医保管理和经办机构,建设培养一支专业化、职业化的管理队伍。

  就管理和经办机构建设方面,文件要求,要明确城乡居民医保管理和经办机构及人员编制,整合行政管理机构、完善医保经办体系、健全基层服务平台;要理顺城乡居民医保管理和经办机构职责,明确行政管理职责、理顺医保经办职责、完善基层平台功能;要切实加强城乡居民医保管理和经办能力建设。各级机构编制、人力资源社会保障、卫生计生、财政部门各司其职,各负其责,确保城乡居民医保工作有序推进。

  根据实施意见,新型农村合作医疗制度管理职能将由卫计部门向人社部门移交。目前,新农合和城镇居民医保基金审计,以及管理经办机构资产审计工作已经开始,原则上8月底前完成。省、市、县三级新农合管理经办职能、机构、人员、基金、档案和资产等移交工作也要严格按照省人民政府规定的时限完成。

  在制度整合过程中,群众参保、看病报销等方面会不会受影响?

  答:这也是制度整合过程中着重考虑的问题。

  首先,省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅、省编办四部门联合下发了《关于切实做好我省整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》(湘人社函〔2016〕68号),明确整合过渡期基本政策暂时不变,暂时停止出台新的调整基金用途的政策和措施,确保政策制度的稳定。

  其次,省人民政府的整合实施意见明确规定:“城乡居民医保启动实施后,设置1年过渡期,按照‘就高不就低’的原则妥善处理好原城镇居民医保、新农合制度与城乡居民医保差异导致的个案问题。”

  同时,为了确保城乡居民医疗保险信息系统在整合过渡期(城乡居民医保管理经办机构整合以后,统一的城乡居民医保新信息系统正式启用以前,新农合信息系统和城镇居民医保信息系统同时运行的期间)安全、平稳运行,我们针对性制定了《湖南省城乡居民医疗保险信息系统整合过渡期工作方案》,明确在整合过渡期内,新农合信息系统与城镇居民医保信息系统并行运行,各县市区可根据实际情况,从新农合信息系统和城镇居民医保系统中选择一套,作为2017年度城乡居民医保信息系统使用。我们设置了三个时间节点,即:机构整合前(2016年8月30日前)、制度整合期(2016年9月1日至12月31日)、新运行年度(2017年1月1日至12月31日),每个阶段都对城乡居民医保信息系统运行和维护工作提出了详细要求,明确了责任单位,全力确保制度整合过程中群众参保、看病报销等方面不受影响。

  城乡居民医疗保险信息系统整合过渡期的主要工作内容有哪些?

  答:主要是六个方面的内容:一是扩充硬件平台。根据新农合与城镇居民医保信息系统建设和运行情况,统筹考虑城乡居民医保整合后6000万参保人员管理和经办业务的工作需要,制定网络平台建设方案,抓紧完成硬件设备招标采购,尽快搭建城乡居民医保信息网络平台。二是移交信息系统。制定详细的新农合信息系统迁移方案,规范程序,明确责任,确定时限,列出清单,确保移交资料完整、数据安全、业务不断。三是统一字典目录。根据湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录、医疗服务设施范围目录和定点医疗机构目录,统一信息系统编码,形成全省统一的基本字典目录。明确标准字典目录的管理权限,新增、变更程序等字典目录管理要求,实现字典目录的统一动态管理。四是整合基础数据。省人社厅将结合全民参保登记工作,充分利用全省人力资源基础信息库,制定参保人员基础信息数据规范,指导各县市区城乡居民医保经办机构开展基础数据的清理整合比对和规范工作,切实提高参保人员基础信息的数据质量。五是确保平稳运行。要逐项做好系统对接工作,保障网络互联互通,保障数据安全、系统运行平稳,确保系统整合后各项业务平稳过渡和城乡居民医保制度平稳运行。

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